申请人:

姓名、性别、年龄、文化程度、工作单位、职务、职称、联系电话、地址及邮政编码

(如系法人或其他组织，应写单位名称、主管机关、单位地址、电话、邮政编码及法定代表人的姓名、年龄和职务)

代理人：

姓名、性别、年龄、职业、工作单位、联系方式

被申请人:

姓名、性别、年龄、文化程度、工作单位、职务、职称、联系电话、地址及邮政编码

(如系法人或其他组织，应写单位名称、主管机关、单位地址、电话、邮政编码及法定

代表人的姓名、年龄和职务)

代理人：

姓名、性别、年龄、职业、工作单位、联系方式

申请事项：

事实和理由：

此致

________________人事争议仲裁委员会

申请人：(签名盖章)

年月日

附：申请书共页

有关证据件页

申请书副本件

注：不得复写和复印、不得用圆珠笔、铅笔和纯蓝墨水书写

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