工伤职工姓名:XXX;性别:X年龄:X岁

籍贯: XX省XX市职业：XX;身份证件号码：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)申请方联系人：XXX;申请方联系电话：XXXXXXXX工伤职工所在单位是否参加工伤保险：X用人单位名称及地址：XXX工伤认定时间：XX年XX月XX日收到初次鉴定结论时间及等级：XX年XX月XX日，伤残X级申请再次鉴定的事实与理由： (内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)申请方：XXX申请日期：XX年XX月XX日申请方所附材料： 发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件)，工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。

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