（受理机关：）

计算单位：人民币元

项目

摘要

金额

1医疗费

附单据张-元；后期治疗费元。

2误工费

有固定收入（证明、工资表等），误工天，每天元；

无固定收入，误工天，每天元。

（参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。）

3护理费

有固定收入的，护理天；每天元，元；

无固定收入的，护理天；每天元，元。

4交通、食宿费

交通费单张，计元；

食宿天，每天元，计元。

5营养费

每天元，计算元，计元。

（营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。）

6住院伙食补助费

住院天，每天元，计元。

7残疾赔偿金

伤残等级：伤残者定残时年龄：周岁，赔偿年，每年元

计元。（一般为20年，60周岁以上，每增加一岁在20年基础上减一年；75周岁以上的按5年计算）

8残疾辅助器具费

9被扶养人生活费

（1）18周岁以下的：岁人，扶养年；岁人，扶养年，每年元，小计金额元；（未成年人，计算至18周岁）

（2）其他人：人，每年元，扶养年，小计金额元。

（被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。）

10丧葬费

金额元（丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。）

11死亡赔偿金

金额元（按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。）

12处理事故的当事人亲属费用

交通费元，（单据张）住宿费元，（单据张）

误工费元，（单据张）

13其他及精神抚慰

14备注

15综计

说明：《民法通则》第119条，《最高人民法院关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》第143、144、145、146、147条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定

制表：16012000A0291制表期：20030824表后附相关证据材料

提供人：杨*峰年月日复核人（当事人）年月日

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