申请人XX女/男XXXX年XX月XX日出生XX族XX省XX县XX镇XX村XX组人住XX市XX区XX街身份证号码XXXXXXXX联系电话XXXXXXXXX。

被申请人XX市XX区XXXXXX饮食店地址XX市XX区XXXXXXXX法定代表人XXXX联系电话XXXXXXXXXX。

请求事项请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由申请人是XX市XX区XXXXX公司职工于XXXX年XX月XX日被招入该公司担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟申请人在该店内摔倒致使申请人XX受伤。申请人受伤后立即在XXXXXX医院治疗诊断为XXXX后转入XXXXXX医院治疗仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定申请人的受伤属于工伤鉴于被申请人认为不是工伤特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

广州市番禺区劳动和社会保障局

申请人

年月日

1.对于工伤认定未能提交充分资料，同时在行政机关发出补正通知书后规定时间内未能做出补正的，工伤认定机关理应不受理。

2.对于工伤认定超过申请时效的，除特殊原因外(具体指劳动关系的确认、医疗尚未终结等)，工伤认定机关可以驳回申请，不予受理。

3.伤者或者伤者家属、用人单位对所申请的不予受理的工伤认定决定不服的，可以于60日内向当地人民政府或者高一级人力资源和社会保障行政部门提起行政复议，或者在90日内直接向当地人民法院提起诉讼。

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